因為原先預定今天下午就要搭飛機到日本玩樂去，離院最艱辛的工程 — 搬宿舍 — 也在前幾週陸陸續續完成，宿舍裡剩下的大概就是要帶出國，還有基本的日常用品。（聽起來努力搬回去的十來箱東西好像都是廢物？！）

從月初剛回到中榮時，就不時有傳聞要寫完學習護照才能離院，慢慢的傳言變成，只要把有寫的蓋完章，之後變成要找各科導師簽名寫心得，總之學習護照的繳交是離院的必要程序之一就是。不過對於這個討人厭的制度，我一開始就打算抵制，不能離院怎麼辦，就再說囉。

其實很多同學應該都蠻排斥這個措施的，大家同仇敵愾，砲口一致的對著教學組，「到最後一天死都不交，看他們能拿我們怎樣。」訐譙的時候人人是比鏗鏘、比豪邁的。不過看著已經繳交的同學數量日漸上升，最後大家還是紛紛棄械投降。

我還是努力的抵制著。

早上跑完資訊室把 phs 歸還，取消了系統的帳號，也到舍監那把宿舍鑰匙繳回，真的是到最後一個關頭了，這破釜沈舟之勢，還是無法讓 UGY 小組稍做通融。翻著一本也沒蓋完章的護照，白虎姐（匿名，青龍之相對者，XD）只差沒把整疊護照砸到我臉上，不蓋章就是不蓋章，說是有困難也沒辦法拗到一點點其他同學的待遇，（由此可見做人成功與失敗的差異。T_T）我只好拿回護照，走出辦公室後一把扔進垃圾桶裡以示不滿。

職員證怎麼辦呢？雖然離院辦不成，也是可以繳回註銷的吧！無奈教學組那裡看我缺了個章，也不收我的磁卡，套句撥撥的話：「以後回來看病，到餐廳還可以享受九折優惠呢！」

手續依舊沒有完成，而我就這麼離開了。

隔天的飛機會把我載離開一陣子，手機關了，大家一時應該也找不到我，或許因此拿不到畢業證書也不一定，或許搞了這麼老半天的兵役問題，明年也要重頭來過也不一定，總之，已經先跟媽媽消過毒，成年了，自己的行為，自己得負責。

僅僅為了一件「明明是自己的錯」，事到臨頭不願意偽造文書，因而無法結業，漫長七年的醫學教育，顯然不怎麼成功？

家醫科是我在嘉基 run 的第二個科別，以下就平日業務的區別，分為：

1. 「安寧、居家」：安寧病房、居家照護
2. 「體檢」：成人健康檢查、勞工體檢、自費體檢
3. 「門診」：一般門診、教學門診
4. 「山地醫療、衛生所」：至茶山、新美衛生室，新港衛生所

這四個項目來說明。

安寧、居家

安寧照護在整個 course 中佔有蠻大的比重，每週一天安寧病房的實習，跟著陳醫師查房、討論病情、調整止痛藥物劑量，最重要的是與病人及家屬的溝通、開家庭會議等等，之前在北榮安寧病房遇見的主治醫師，總會覺得全身散發出一種「佛心」，陳醫師也有類似的特色，（可稱為「基督心」？），或許以這樣的人格特質，細心、耐心的向病人及家屬解釋，才是真正影響到我日後行醫態度關鍵的一環吧！

安寧病房特有（？）的團隊會議讓我體會到其實整個 team 的溝通是相當重要的，每個人的思考邏輯、環境背景都有很大的不同，對同一件事的處理方式如果有大的差異，便可能造成工作上的阻礙，在其他科別、病房的實習中，時常聽到不論是護士向阿長 complain 醫師，或是醫師找同事 complain 護士，總覺得十分無奈，但卻又習以為常，畢竟我們從小到大，似乎都是這樣討厭這個、喜歡那個同學長大的，但工作上若亦如此，對病人不好不說，連帶也影響工作的心情，而團隊會議中更坦誠的溝通卻有消弭歧異的作用，或許安寧團隊相對一般團隊更需要這方面，但如能把這觀念應用在任何團隊上，應該也都能發揮不錯的效果吧！

居家照護在安寧照護中扮演的角色也十分重要，不論是否有「回家」這樣的民情風俗，但在病情穩定控制的狀態下，一般人或許都希望能待在自己熟悉、長年居住的地方吧！在幾位病患的訪視中，有遇到心裡其實還沒辦法完全接受安寧照護觀念的家屬，心中一直會認為「還能為父親做些什麼」，臨床經驗尚不豐富的我，或許能有一些體會家屬心中的想法，但在與老師與學長姐的討論過後，自己似乎對安寧這一塊有更深入的體會。而即便居家的病人、家屬能接受安寧的概念，但其強烈的求生意志仍然可能改變他們對醫療行為的態度，服藥和就醫的 compliance 很差，這也需要更多耐心、關心，努力找出這類心態背後真正的原因，才有辦法接近病人的思想吧！這又是醫病關係中最需要持之以恆來經營的一部分了。

體檢

體檢與一般門診有著本質上的差異，不論各種目的，找工作、考駕照、勞工定期健檢或是成人健檢等等，都是架構在一個「受檢者基本上為健康者」的概念上來進行，但這不代表 screening 的過程是簡陋的，從小到大接受過幾次體檢的經驗讓我感覺，體檢是隨便的，但在體檢中心看著劉醫師熟練的身影，卻也散發出一股知識和認真的光芒。

成人健檢通常會包含基本的抽血、驗尿檢查，報告由醫師向受檢者解釋，雖然受檢人數多，但劉醫師仍空出時間讓我試著向病患解釋、做 PE，有主治醫師在後面 backup, comment, 能讓我有信心的將我所學告知受檢者，是個非常深刻的體驗。

門診

跟過家醫科陳、劉兩位醫師的門診，其風格迥然不同。

陳醫師細心仔細，會親自替病人量血壓對我也造成極大震憾，之前從未見過任何一位主治醫師親自替病人量血壓，甚至連住院醫師也沒見過，在病患的角度來看，有醫師親自替他量測血壓、親口叮嚀血壓高低，而不是由冰冷的機器充氣、列印報表，這樣的親切感絕對是天差地遠的。

劉醫師則是充滿自信，初診的病患都會給我機會 approach，由他診療後，相互對照 thinking process 的差異，處置方式的不同，討論氣氛也很融洽，如此學習的印象才會深刻，才能讓自己了解不足之處，刺激自主學習的動力，這跟之前在榮總系統跟過的教學門診，不時遭到羞辱的待遇，真是天壤之別。

山地醫療、衛生所

這兩個領域更凸顯了家醫科的屬性，隨著救護車前往山地鄉時，心中固然帶有一絲「能到外頭呼吸新鮮空氣」的欣喜，但也感受到一種過去醫師出診的體驗，茶山雖然路途較遠，但來就診的民眾以台語溝通才讓我認知到其實當地閩南人所佔的比率並不低，而在新美衛生所，不論周遭環境、來就診與山地醫療護士用原住民語溝通的場景，才真正釋放了山地醫療的 feeling。

一起去的學長說，其實山地醫療都是虧本在經營，這的確是一個值得深思的公共衛生問題。我雖不是公費生，未來也沒有所謂下鄉的煩惱，但偏遠地區的醫療，在現在這個進步的社會中，缺乏的事實依舊存在，被強迫下鄉的公費生們固然沒辦法長久持續的投入這個領域，但逐年刪減的公費生名額是不是對這個現象也造成一些衝擊？山地醫療究竟有沒有持續下去的必要，現在這個交通便利的時代，答案的天平似乎向否定來傾斜，但在茶山看見行動不甚方便的老先生老太太，也請救護車接他們過來就診的情景，看見新美要人攙扶、拄著拐杖的原住民老太太，好像又為「肯定」一方添加了幾兩的砝碼。

新港衛生所所在的位置不那麼偏僻了，理論上這裡的交通也十分發達，但就忙於農事的鄉民們，為他們的慢性病或一些常見的呼吸道症狀提供了便利的醫療，這或許就值得了吧！

Conclusion

家庭醫學其實比較貼近所謂「醫療」這一詞的概念，能夠全方位的評估病患，進入社區、偏遠地區為民服務，促進社區健康，預防醫學這個領域雖然短短兩星期中接觸較少，但實習過程中仍收穫豐富，值得向學弟妹推薦。

備註

1. 此篇為繳給醫院的心得報告，稍偏官樣內容。
2. 相關相簿
   1. 阿里山山地醫療
   2. 新港衛生所
3. 先前北榮家醫科見習心得請見

嘉基家醫科除了支援阿里山外，也支援新港衛生所的門診，這也是 intern course 的其中一站。早上一樣搭著醫院的接駁車，（這次就不是救護車了），繞過大片的農田，順便接送幾位要到新港去的病患，（理論上，不過我去的那天好像只有我一個乘客。^^a），慢慢前進著，終於也到新港衛生所，自行前往的 R 學姐已經在裡面看診了呢！

相對於阿里山山地醫療，新港衛生所就比較偏向一般我們看門診的模式，也有電腦醫囑系統可以開單點藥，病患的族群幾乎也都是當地的農民，老年人居多，大概都是一些慢性病拿藥，或是呼吸道症狀的治療為主，聽說會有一些小朋友過來打疫苗，不過我當天沒遇到就是。

衛生所的目標是預防保健，整個空間裡到處都有各式版本的衛教單張，沒病人時我隨手拿了些起來翻看，編輯的都蠻淺顯易懂的，如果真的能更推廣到民眾身上，效果應該還不錯吧！只不過看著單張們上積著經年的灰塵，真不知該說是醫生推廣不力還是民眾對身體健康的不負責了。

既然都到了新港，當然也要好好逛逛，下午時間就沿著奉天宮周遭閒晃，非假日期間進香的民眾不多，可能才逛過朝天宮不久，廟裡就沒進去了。

新港過去有台糖的「五分仔車」鐵路，現在改建成鐵路公園，裡面可讓人坐在小火車車廂裡乘涼休息，也可以參觀過去小火車的一些相關設備，是個不錯的景點。

鐵路公園旁有旅客服務中心，告示上說可以免費租借腳踏車，嫌麻煩就沒有進去借，真該借來騎騎的，起碼不用在大太陽下搞不清楚方向亂走一通。>_<

原本想找清朝縣承署遺址，人也走到大興宮門口了，無奈只看到幾塊石碑擺在外頭，失望而歸，後來才知道原來遺址是在大興宮裡面，招牌寫的不清不楚的，這樣不行啦～

新港感覺也是個不小的城市，不過公車客運系統似乎有點混亂，沒聽說有固定的公車站，只要站在公車沿線上隨招隨停，我也只好遵循著墾丁搭車模式，在路旁風吹日曬等車，運氣不錯，一小時一班的車子大概二十分鐘就等到，要是像春吶那天等了一個多小時，我還不知要怎麼解決咧。

今日相片

從這個月的月初，家醫科的總醫師學長便跟我確認了阿里山的行程，而我也一直既期待又怕受傷害的等著這一天的到來。

比一般門診早的出發時間，共有住院醫師、護士、書記、司機，再加上我五個人（其實還有另一位護士，不過是順路），在醫院門口搭著山地醫療專用救護車出發了，頓時有種「我現在要出征」的壯烈感湧上心頭，不過持續不了多久，就被湧上喉頭的 nausea 感給掩蓋了。XD（用陽明校車司機的速度開兩小時山路能不 nausea 嗎？難怪學長問我要不要暈車藥。@_@）

沿途經過觸口、龍美、山美，喔喔～這條路都快要熟到不能再熟了，最近四天內來了三次，不過轉過往達娜伊谷的叉路後，又是一番新的風景。

救護車直直的往前開到茶山，看起來其實不那麼荒涼的一個部落，不時會有砂石車怒吼著通過村內，司機先生說我幸運，來到一個伙食最好的地方，而來看病操著閩南語的老先生老太太讓我更加確認，其實這裡比較像平地和山地交界、較繁榮的村落，當下怎麼有點失落起來。^^a

學長說，病人要晚一些才會過來，要我先到附近走走逛逛，我自然義無反顧的拿著相機就往外衝，能夠來一個這輩子說不定都不會再來的地方，（雖然隔兩天後我又來了 ^^a），不好好走走實在可惜。

茶山的市區大概呈現 Y 字形，一條是我們來的、往達娜伊谷的方向，另外兩條分別是往嘉義大埔、高雄那瑪夏鄉（原稱三民鄉），這裡離大埔不算遠，也難怪會有這麼多福佬人居住了。

不過這裡也有一些原住民的元素在裡面，例如鄒族人的涼亭文化，許多原住民的木雕創作，（對性器官的崇拜也是文化之一嗎？），戶外旅遊的興盛也讓這裡的民宿充斥，只差不到像司馬庫斯那樣家家戶戶皆民宿的程度而已。XD 這點跟我原先想像中的山地醫療也差蠻多的。

話說逛了一圈回到衛生室時，學長已經開始看病人了，趕緊放好相機，跟著學長看了兩個病人後，就沒病人了。XD 難怪學長會說山地醫療都是賠本經營啊！

在吃午飯前我又到其他地方晃晃，逛了茶山國小，也把衛生室逛了一圈，才了解原來這裡平時會有公衛護士駐守，（還可以順便在裡面養雞孵蛋，一旁菜圃裡種菜澆花，真是自給自足啊！^^a），而嘉義兩大醫院（嘉基、聖馬爾定）只是定期支援，借個診療室、小藥局用用。

午餐果然還算豐盛，不過附的飲料味道怪怪的就是。

原以為山地醫療只有半日行程，（爽 intern 後遺症？），才知道下午要轉戰另一個部落 — 新美衛生室。從茶山到新美就近多了，司機慢慢開也只花了三十分鐘左右，時間還早，大家可以慢慢的 setting，R 學長也可以偷空在診療室小憩片刻，原本想趁著中午時間也是到處晃晃看看，沒想到天空卻飄起小雨來，山區的天氣真是陰晴莫測啊！

新美就是個很典型的原住民村落，沒有太多旅遊的元素在裡頭，最近逐漸復興的母語文化教學融入在日常生活中，街道上、校園裡都可看見母語的教學和部落圖騰的畫面。

可能較為偏遠，來看病的民眾多了些，聽到山地醫療護士用熟練的鄒族語向原住民老婆婆衛教（應該是在衛教吧？）時，心裡真有種感動，這跟在大醫院裡看著絡繹不絕的病患、制式化的應對模式有著完全不同的感受。這就是家庭醫學所主張的一種回歸基層醫療的面貌之一吧！

回到嘉基差不多是平常下班的五點半左右，在車上顛簸四個多小時下來，也是蠻消耗體力的，不得不欽佩起山地醫療小組的護士和司機，每天都這麼重複著上山下山的勞頓，（六日也有山地醫療哦！），得知醫療領域有這些同仁的努力奮鬥，相對於好逸惡勞的自己，慚愧之餘，更該努力才是。（不然到時候怎麼幫非洲、南美洲的小朋友洗澡咧～XD）（讓我抽中吧！）

今日相片

做事才會 Involve 其中

眼科主要的活動範圍都在門診大樓六樓診間和周圍的檢查室、雷射室，而我們除了平常跟門診外，亦有部份時間會待在其他的診間，能夠幫最多忙，也最有趣的部份就是檢查室了。

眼科的初診病人，或是由主治醫師判斷需要追蹤檢查時，都會過來檢查室，裡頭有自動屈光儀、眼壓計和視力檢查這三個部份，報到的第一天，技術員姊姊們便帶著我熟悉一遍各項儀器操作的方式，如何量測視力等等基本技巧，接下來只要是安排在檢查室的課程，便可以幫忙檢查病人。

從一開始手忙腳亂，問病人症狀的零零落落、儀器上下左右搞不定，不小心還會差點撞到病人，近兩個禮拜下來，對儀器的操縱，尤其是每項眼科儀器幾乎必備的「操縱搖桿」，大致上都可以控制自如，也算奠定了控制 slit lamp 的基礎，個人認為由基本控制漸進的往上學習對病人比較侵入性的 slit lamp（燈光很刺眼，若操作不熟練，會讓病人覺得很不舒服），相當適合。

也就是因為會和其他姊姊們一起替病人做檢查，有更多相處及共事，會覺得更 involve 在團隊中，比較不會有「只是來看看、走馬看花」之類的疏離感。

門診

在門診裡我們的角色多是個學習者，聽老師們問診，如果需要用到 slit lamp 檢查，會有 teaching scope 讓我們一起看。

最常見的大概是老花眼和青光眼，因此也決定了病人的族群 — 偏中老年人。

看到許多老爺爺、老婆婆走路不甚穩固，或許視力不好也是他們需要攙扶的原因之一，但隨著年紀增長而慢慢浮現各式各樣退化性疾病，髮蒼蒼，視茫茫，齒牙動搖，視力這個平常沒有感覺，缺少時卻嚴重影響生活的功能，正常的我們怎能想像雙眼昏花，甚至失去光芒的病患是怎樣過生活。醫學或許能幫他們控制或稍微改善，但還是遏止不了根本的病因啊！這大概是醫者永遠都必須妥協和謙卑的一面吧！

雷射室

雷射室裡除了雷射機之外，另外有視野儀，隔開的小房間裡有眼底攝影用的儀器，應該算是一間高科技精密儀器的所在地吧！

雷射室處理的大多是糖尿病視網膜病變，不過因為雷射機並沒有 teaching scope 可以在進行的同時讓我們觀察，所以主要是看看病人的病歷，聽主治醫師如何與病人溝通。

視野儀和眼底攝影就有我們可以幫忙的地方，不過主要還是技術員姊姊在操作啦！

視野儀常是用在青光眼病人視野缺損的追蹤，主要是告知病人測試的方式，固定頭部和眼睛的位置，因為檢查時間稍久，故要確認病人是否因為注意力下降而造成錯誤率上升的問題。

為了體驗病人的感受，找了個空檔的下午，我也替自己檢查了一下，其實在那個機械式操控（反射動作？）的環境下，就連視力正常年輕人如我，都有分神的傾向，在即將結束前更會有種煩躁感，也會有種不知有沒有看見的不確定感，只測一眼尚且如此，何況病人兩眼都需要測？

眼底攝影有時會同時注射顯影劑，除了觀察病人有無過敏反應外，我們還可以幫忙在攝影時 push 顯影劑，離開病房工作已久的我，幸好還沒有把對血管掌握的感覺全部忘光，能夠順利的打上 IV 並推入顯影劑，心中也放下一顆大石。

為了體驗，也商請技術員姊姊替我散瞳做檢查，只能說儀器裡投射出的強光，真的是我這輩子感受過最強烈的光線，似乎連整個大腦皮質都被視覺皮質區放射出的強力電流所 shock，只差沒 seizure，腦中一片空白，眼皮不自主的想闔上，有股強烈的慾望想把眼球轉離光源，這是一項需要熟練技術、需在極短時間內做完的檢查，不然病人受的苦，可能比打針 failure 還難受。

Conclusion

剛到嘉義，剛到嘉基的第一個科別，雖然人生地不熟，但眼科對待 intern 的熱情和親切帶給我一種安定感，能夠快速的適應一個新的環境，應該要歸功於眼科全體的用心吧！

老實說在眼科兩個禮拜的生活並不十分輕鬆，但十分充實，看了許多眼科常見的疾病以及處理的方式，對儀器的操作也有一定的熟練度，雖然手術部份的觀摩較沒有機會，但相信現在如果在門診遇到一位視力模糊的病患，如果給我一部 slit lamp，我能看到的大概不會比病人模糊，不會霧裡看花。

這樣的訓練，我想是值得推薦的。

備註

1. 此篇為繳交給醫院的心得報告，稍偏官樣內容。
2. 眼科儀器相關照片請見
3. 先前北榮眼科見習心得請見

搞不清病人狀況

有點忘了上次遇到這麼多病人是什麼時候了，只記得之前 GS 跟吳主任時大概也是這個量，那時才當第二的月的 intern，雖然有點搞不清楚狀況，但自己的標準也不高，反正只要想辦法寫完 note，上刀認真看，也就好了。不過今年都已經是第二年了，還這樣搞不清楚狀況，實在有點糟。

老實說外科病人病情應該相對簡單才對，但似乎也因為如此，我反而沒辦法記起他們有什麼特色，說不定是我不知道有哪些是特色就是。每個人要記 tumor 在哪、什麼時候開的刀、開什麼、現在是術後第幾天、放屁了沒、吃得怎樣、小便怎樣、傷口怎樣、drain 的量怎樣、拔了沒、有沒有 PCA …看完一兩個病人還記得起來，病人量一多就吃屎了（雙關！？XD）

或許我沒有太投入，NSP、住院醫師學長都很熟練，好像也沒什麼我需要特別注意的地方，跟病人的熟悉度也僅限於每天一到二次的查房，不熟似乎也是應該的。不過這個現象倒讓我擔心起自己未來怎麼能夠當個好的住院醫師，在上刀結束後，還有新病人要接，看來真的是苦悶的生活，這種刀房病房兩頭燒的情形，似乎不是那麼好 handle。

長期換藥

有個 terminal stage 的病人，家屬還是很積極的想延續他的壽命，大家似乎對此都有些不以為然，臨床經驗未深的我似乎可以體會家屬那種人意志還清醒，不想放手的感覺。他的腎臟幾乎不行了，靠著洗腎和 PCN 出來的一點點尿液維持，但不幸的是 PCN 處發生感染，做了 fasciotomy 後開了一個大大的傷口，於是本 team 的 intern 就要長期換這個傷口。

前幾天傷口上蓋了一層壞死的 tissue，跟學長一起 debride 後，其實下面還是有 granulation tissue 在慢慢長，但病人換藥時的疼痛，讓人其實有點不捨，尤其後來傷口開始變綠，用上醋酸之後，好像更敏感了。為了更徹底的清傷口，我開始用止痛，試過 morphine，效果不好，後來試著在傷口上撒 Xylocaine，似乎有點效，但耗時費力，而且效果差異很大，為了不增加後來的 intern 的麻煩，最後幾天也停掉了。

取而代之的是更快速的換藥，雖然有些小地方好像沒辦法清得像原先想像的乾淨，但傷口的情形似乎也沒有因此而惡化，granulation tissue 還是緩緩自顧自的長著，好像真的有越來越好的趨勢。

真所謂長痛不如短痛。

話說幸好我跟的是主任 team，雖然 note 比起阿彬哥 team 也不遑多讓，但就換藥的數量、週六日不一定要跟查房這兩點來說，實在是幸福太多了。

有人真的比較旺？

除了一個多月前的 PS 遇過急診刀，這幾次值班大部分都沒什麼事，頂多做做 EKG、換換 tid 的藥，這次的幾班裡，倒是遇到一台急診刀，本以為是 diverticulitis 破出來，不過開進去是 appendicitis，很久沒看到急診刀的我，其實也是有點興奮。

不過重點不是急診刀，重點是我每次幾乎都跟同一個 R 值班，他在 run PGY course 但據說臨床經驗應該是蠻豐富了。每次跟他一起值，好像都會特別忙，不然就是特別不順，搞不清楚究竟是我旺還是他旺。急診刀那次還要接連著換藥、EKG 不說，另外每次幾乎半夜都會被叫起來補 order、不然就是 punc gas，有一次有一堆 EKG 等著做時，機器還秀逗，借了 92 的高級機器也不順，換了個病房，吸球還會消失不見，真不知道那天招惹了 EKG 哪一點？！

以前我不太相信什麼旺不旺的問題，不過當我知道最後一班可以不用跟該位住院醫師一起值時，真是喘了口大氣，而當天的確也是風平浪靜。XD

Chemo-port

這半月跟的學長已經是 R4，病房處理很快，雖然上刀似乎常被嫌東嫌西，不過從平常的交談來看，他的 knowledge 其實頗為堅強。他對學弟妹也很好，人很友善，剛去的前幾天還幫我和 clerk 學弟 orientation，在外科很少遇到這麼好的學長了。

他知道我想走外科後，先帶我去看了一台 chemo-port 的手術，之後便找了個機會要讓我放。

這是我第一次拿手術刀在病人的皮膚上操作，也是我第一次拿電燒燒開 subcutaneous tissue、止血，動作雖然不熟練，但看起來似乎沒有想像中的慌張，不過不幸的是，我燒得有點過頭，胸大肌上的 fascia 不小心被我燒穿了一個洞。

中榮的 chemoport 有點像在打 subclavian CVP，先 punc 進 vein 後，送 guide wire、dissection，tract 建立好後，才在旁邊做一個放 port 的 pocket。雖然我沒打過 subclavian vein，但病人瘦瘦的，landmark 也清楚，一針就上也算幸運。Device 的設計蠻特別的，dissector 可以剝成兩半分離，不過沒有想像中的好剝就是。

後來固定 port 雖然不是我做的，不過能夠有第一次握手術刀的經驗，真的很不錯，感謝學長肯帶。

順道一提，主任真是我遇過最願意 teaching 的主任了，每天早上的 meeting, 報 journal，都可以聽到主任的 comment，而且會引用台灣自己的資料，感覺相當不錯，希望以後我如果能當到主任級，也能保有這樣的風範。

便便光波

原本對 CRS 有股成見，有種莫名的恐懼，以為刀房裡會充滿便便味，甚至會被噴得滿臉，（但是聽說阿彬哥以前被噴過？！），不過兩個禮拜在刀房看下來，除了一台無痛大腸鏡好像因為 prepare 得不夠有漏了點便便出來外，（其實也沒想像中的噁心），其他的手術都相對還算乾淨。

目前自覺能力有點不夠，大概是走外科最大的挑戰了吧！

刀房、門診，整 Team 一起來

不知道是不是因為人少的緣故，除了早上有刀 CR, R 先進刀房外，小兒外的行動幾乎都是全員一起，早上查完房進開刀房，通常開到十點多十一點結束，休息過後下午回門診，也是大家一起，門診後再去查第二次房，結束一天的行程，從來沒有 run 一科跟該科如此 fixed 的。

整個 team 一起行動有好有壞，好的是發生什麼事大概都知道，而且能到門診去才真的能看到最大宗的問題，（幾乎都跟泌尿生殖系統有關？！^^a），不過缺點是，如果陳主任門診，阿滿學姐也要跟的話，好像有點詭異，同一個時間 VS 或許可以做更有效益的事，另外每天這樣跟下來其實也是有點累的。^^a

主任超愛跟小朋友玩

老實說，雖然跟過不少人，尤其是小兒科的醫生，陳主任是我看過最愛跟小朋友玩，而且也是最關心小朋友的醫生，每天查房時大概有四分之三的時間都是在跟小朋友建立關係，而大部分的情況都建立得還不錯。

雖然一開始我對這種漫長的查房過程感到煩躁，甚至覺得抓不著重點，但有一次聽主任跟大家講一個小朋友的故事、講他們的互動後，我才發覺其實主任是我們之中真的最關心病人的。

有時候覺得自己對病人還不錯，也被稱讚過對病人好，但相較之下，自己那根本只是一種工作上的敷衍、虛假的關心、對醫療還沒死透的行為、表面工夫罷了。

q4h 幫小朋友單導

一個四歲的小男生，因為 epididymitis 住進來，查起來的原因是 anorectal malformation，雖然之前開完刀後排便的問題解決了，但似乎有 neurogenic bladder 的問題，residual urine 也的確是多，因此在 UTI 控制好後，開始試著教他媽媽幫他做 clean intermittent catheterization。

這當然是個大工程，除了教會媽媽無菌技術外，最困難的就是要小朋友乖乖就範，一開始我們都用硬來的方式，其實這行不太通，因為骨盆肌肉用力的關係，即便是拿了細的 suction tube 還是都會卡住，小朋友也痛得要死，每導一次就 trauma 一次，真擔心會不會有 sequelae，不過有了幾次經驗後，小朋友比較願意讓媽媽操作，才意外發現如果能不用力才是最容易的方式。

在我離開前，其實媽媽已經差不多學會了，只不過每次都還是得花好長一段時間才能把小朋友哄得乖乖脫下褲子，張成 M 字腿，我也只好每次在那跟他玩躲貓貓，玩遊戲分散他的注意力。好像有點抓到主任的那麼一點精神。

其實某護理長說得也沒錯，如果不是病人少，又怎麼可能對病人這麼好呢？如果一個晚上有五個要這麼搞，我不早瘋了才怪。但我們目前的醫療體制，真有可能只讓你照顧少少的病人嗎？！

小朋友好重，尤其掙扎的時候

開刀房裡 intern 不用刷手上去，基本上是寫寫 note, special chart，比較熟練知道什麼時候可以做什麼的時候，也可以主動到門診去接病人過來開刀。

手術的最大宗是 inguinal hernia/hydrocele，再來可能是 undescended testis，hypospadia 的病人也有一些，不過只在門診看到，來不及等他們來開刀就離開了。而這些小朋友大概從不滿一歲到三四歲都有，體重大概也是七八公斤到十幾二十公斤，之前沒抱過幾次小孩，要不然就只有 BR 或 SBR 那種只有三四公斤的 newborn or infant，當然是輕而易舉，十幾公斤的小朋友可就不一樣，而且當他是在會怕生的年齡，掙扎的又孔武有力時，一整個令人頭大，沿路經過的護士姊姊們都會盯著你看，為什麼可以把把小朋友抱得七零八落、弄得哇哇大哭。

結果有一次抱了個特別亂的小朋友，回來手臂和肩膀還酸了幾天。@_@

品質不錯

小兒外其實還不錯，刀小小的，預後好，小朋友又好玩（不哭的話），而且範圍也廣，符合我博而不精的 style，其實有點心動，不過市場小了點，出去可能比較難找「頭路」，training 過程中因為沒人想走也要 365 天值班，升不上去可能得值個幾年，可能是比較大的缺點吧！

拼死不進刀房

不知道是不是前半個月在 PS 進刀房進到怕了，現在越來越傾向能躲就躲，沒人 call、不強迫，病房的事情弄完就準備閃了。結果我一直拖拖拖到離開前的最後一天，恰巧那天也是本 team 的刀 CABG + MVR，不然真的就完全沒看過活跳跳的心臟了。

（↑樓上真的是以後要走外科的人嗎？！）

開刀接血管的地方看不到，所以那個部份就自動忽略了，比較有趣的應該是一開始做 sternotomy 的時候吧～器材設計的蠻好的，只要小心使用，從 xiphoid process 下分進去，有點像雙層夾板把 sternum 夾在中間，啟動，勢如破竹，卻也不會血肉橫飛。

因為 field 不熟，一開始看到一團跳動的肥油還不確定是不是已經進到 pericardial space 裡，直到看到暗紅色的 left auricle 才確定是心臟。心臟的顏色跟我想像中的有點差距，可能被 CIBA 還有各式各樣的生理、病理課本洗腦了吧！不過一團混亂的情形在換 valve 時更嚴重了，（尤其是都過了一個月再來補這篇日記時，哪還記得這麼多啊！）心臟這時候已經不跳了 (cardiopledgia + hypothermia + bypass)，切進去也不懂究竟在哪個腔室，反正看看就好。^^a

後來因為要 meeting 就先離開了，沒看到怎麼鎖上 wire 還蠻可惜的，不過更可惜的應該是沒看到主任的達文西吧！在 GU 已經無緣了，居然連 CVS 都放棄機會，能不說我這個 intern 馬嗎？

刀少到一個神秘？

記得以前在北榮聽說 CVS 開最多的就是靜脈曲張，不是我偷懶，我半個月來真的一台靜脈曲張的 schedule 都沒看到，而 CABG 或是換 valve 的，一天平均也不到一台，老實說有點出乎意料的少，也不是遇上過年，天氣雖然還算不錯但起碼也是冬天，不知道發生什麼事了。

某次晨會主任也提這點出來討論，話說中部其他醫院 CVS 的刀數並沒有下降，為何中榮獨降？而且還只有中榮 CVS 少，其他到還好，不過也沒有討論出具體的結果。

難道是我太不旺了嗎？老實說 run 外科好像沒什麼累到，喔喔～以後自己出來沒生意不就要餓死了！？

NSP 學姐好強！

學姐應該是已經 practice 蠻長一段時間了，幾乎所有相關的東西都知道，可能除了刀房裡面跟上刀有關的東西比較不熟外，其他的應該都比住院醫師強吧？！

重點是，學姐人非常和善，也很願意 teaching，記得剛去的前幾天，她除了教我拔 chest tube, pacing wire, 換海綿等等之類的 procedure 外，還把高血壓用藥從頭幫我勒一遍！真的是從頭到尾，把什麼情況要用什麼當第一線，在搭配什麼時又要改什麼，哪個 VS 習慣如何……雖然聽一聽現在又忘光了，但已經 run 過 CV 的我，knowledge 還是如此薄弱，真是慚愧啊！

被防守

很久沒有聽到這個詞了。

心裡惦記著一個月後的預官考試，好像一直沒辦法專心來念該科相關的東西，除了兩個禮拜報一次的 case 加討論外，大概就沒啥唸書了。不過說要準備預官好像也是騙人的，剩下來的時間要嘛計畫出遊行程，跟土撥打屁，不然就是 msn 聊天，好個 terminal intern 啊！

EBM, 忘光了，要想一下

其實我是有點小遲到的，鈴聲都已經響了才衝進考場。第一關是 EBM，考完後才知道原來這算是所有關卡裡相對輕鬆的一關，不過面對第一個關卡，還是緊張了一下，回答的戰戰兢兢。

EBM 的考題原則上是透過一連串的引導、點選，逐步往下一個題目移動，這裡不得不佩服製作這份投影片的何大夫，實在是精美又周詳，佩服佩服。

後來開檢討會的時候才發現，其實不少同學跟我一開始的猜想有點像，大概就是會給個題目，然後考驗我們在 EBM database 裡搜尋資料的能力，結果考的大部分是觀念性的東西，例如如何以 PICO 模式提出問題，分析此問題屬於何類，這類問題最強的證據等級在哪… 有好幾題我早就忘光了，可是現場氣氛好像又有那種答錯會出糗、但又不得不猜個答案的感覺，有點僵在那，幸好幾個答案好像半猜半答對，還算順利啦！

標準病人

以前在學校考 GOSCE，每站幾乎都是由總醫師或住院醫師來扮演，再加上當時對臨床根本沒什麼概念，不論是演病人的學長或演醫生的我們，都有點假假的，就像在演戲，因此這次也是我第一次遇到所謂的標準病人，果然整個就有在看門診的感覺。XD

只不過這次的主題很怪，設定的是 hyperglycemia 的病人，而考試的要求主要是針對糖尿病對病人做衛教，一些 differential 或是 physical 的部份就少很多，事後與人討論，跟之前偏重臨床技能測驗的 GOSCE 似乎有蠻大的差距。

整體來說，標準病人的回答比起在病房或一般門診遇到的 benign 許多，可能因為他們本身也是醫療相關背景吧！再加上要管控時間的緣故，很多可能出現的死纏爛打就會被草草帶過。

其實自己問診的功力還是相當薄弱，再加上病人如果有個明顯的、常見的診斷，其他的部份很容易被忽略，這似乎是一直以來的毛病，以前接病人時就都這樣，即便在心裡一直提醒自己，但腦筋還是沒辦法迅速的轉到其他的內容，只好順著該疾病問下去了，內科醫生真難當啊！

Airway 處理

第三站有點像是在急診室的場景，會喘的老伯伯，我本來以為要從 history, PE 開始一步一步慢慢來，不過考官可能等得不太耐煩了，直接叫我看整疊的 lab data 和 CXR，喘得不行，當然就進入重要的 on endo 階段啦！

考場其實佈置的蠻詐的，因為原則上所有動作都要自己來，跟平常在 ER 或病房有人幫忙不太一樣，有點手忙腳亂、漏東漏西，自己運氣還算不錯，記得 check blade 光源，還有 endo 的 cuff 有沒有漏氣，果然測到一根會漏的，不過之前在麻醉科 on 順手了，麻姐會幫忙打 cuff，自己來時就忘了。XD

考官事後講評時很意外大家 endo 居然都 on 得上，其實我當場搞蠻久的，要是在緊急情況這樣可能不太妙，一開始 blade 放太深，另外好像有點緊張，總覺得不太好挑，幸好還是有放進去就是，比較有經驗後，現在比較不會沒看到氣管開口也盲放了。

關節技能忘光光

最後一站是關節技能，一個膝蓋腫痛的老伯。關節技能算是蠻近期上的課程，不過平常接觸的少，回去完全沒複習，臨場要用時大概 decay 得剩兩三成吧！History 問的也有點混亂，雖然聽起來不很像 gout，但我還是問了不少 gout 相關的內容。

抽關節液時，我選了外側（內側水比較多），不過模型關節腔裡的水好像被抽乾了，雖然針進去了，只抽了一點點水出來，剩下都是空氣了。其實我算是比較幸運了，要是考到肩關節或是肘關節，decay 的程度應該更大吧！@_@

雖然跟之前的預期不太一樣，但想想其實不管是 EBM 或是衛教病人似乎也都是臨床技能的一種，考這也不是完全不相干，總之，我們這批的 UGY 課程就到此結束啦！之後的禮拜四下午，聽說 station 的人會搞不清楚哪些人要上課，哪些人不用上，所以，嗯～啊～好，你知我知天知地知，四個人知道就好，摸哈哈～

治療巾和剪刀

不知道是不是 PS 的習慣，這半個月用掉的治療巾數量相當多，不論是假日總醫師查房還是平日跟 VS 查房，他們會在看完傷口後先用無菌治療巾蓋起來，等全部查完後再打開換藥。

以前的我不知道為什麼，有點捨不得用治療巾，如果不要求無菌，只是拿來墊東西，我會拿一般洗滌過的治療巾，但這半個月下來，大概是手裡抱著一堆的治療巾覺得重，開始有點浪費，換藥會滴到床單，我會拿一條來鋪，甚至有時候洗傷口時，我會為了拿治療巾外頭的包裝紙，把整包治療巾拆了，這是一種人開始急急忙忙墮落的象徵嗎？

這半個月的剪刀用量也是最多，為了快速打開傷口，幾乎人手一支繃帶剪，看到紗布就剪剪剪，我心裡不禁納悶：「那剪刀究竟有多髒啊？這怎麼不會 contamination 呢？」前幾天，我剪完一個病人後，連同洗手一起，會用酒精洗手液把剪刀順便擦一擦，全部查完後，再到 station 用水洗，不過一個禮拜過去，我又墮落了，我開始把剪刀亂塞亂放，為的只是減少一點時間的消耗，知道所有人都在等你的壓力是很大的。

剛當 intern 的第一個月，看到一個要走外科的 I₂ 學姐口袋裡自備剪刀，心裡好奇問她為什麼，她回答：「等你 run 了外科就知道了。」而當時立志走外科的我，馬上用了生日禮券到維康去換了兩把剪刀，只不過沒有大量紗布，再加上有點捨不得拿出來用的情形下，剪刀一直躺在我的筆袋裡，偶爾不小心滑出來透透氣而已。

雖然有時還是懶得拿出剪刀，直接用手拆紗布，但它被使用的頻率已經大幅提昇了，嗯，果然這是一種外科的 style 啊！

門診手術多

我跟的是球 V，不過因為他即將出國進修，所以還跟了準 VS 的文祥學長，兩個 team 的病人加起來不多，但因為 R 學長還跟了主任 team, 查房時通常只有我跟 VS 兩人，偶爾 NSP 會跟一下，兩個禮拜裡，小小的體會了一下當住院醫師的感覺。

其實要當住院醫師一點都不好玩，聯絡東聯絡西，再加上原本的換藥和 note 工作，時間都沒了，要是又有很多刀的話，不管是本 team 還是分房間進去幫忙，根本一整天都處在沒時間弄病房事情的焦慮狀態下，事情只好交給 NSP 處理了，這是我不喜歡外科的地方。

兩個禮拜的大刀很少，不過門診手術倒不少，前一個禮拜大概有三分之二的時間是在門診手術度過的吧！其實門診手術很多只要 VS 一個人就能完成，不過球 V 還是叫我過去，順便給我一點機會 try try 看，真的很謝謝他。

記得之前在急診（慈濟），外傷縫合只要牽扯到顏面，幾乎不會放給 intern，一個月裡我也只 try 過一次，除了 suture 細了點之外還算 ok。我也是抱著這樣的心態到門診手術，不過球 V 倒是蠻照顧我的，能夠的話盡量都會放機會給我，通常是縫到剩四五針，對我招招手，讓我接過去縫。不過在沒心理準備的情形下忽然拿到小支的 forceps 和 needle holder 會緊張，拿不穩就不說，第一次是 skin 抓不穩，第二次還把 forceps 弄掉到地上，結果一慌居然連 instrument tie 都忘了，第三次則是 tie 的有點亂，真不知當初在急診縫得還蠻有自信的感覺跑哪去了。@_@

另外比較有趣的手術還有一個老伯，因為雙眼皮不太對稱的關係，先開過一次，後來有一眼 ptosis，另一眼雙眼皮不好看，又要再處理一次，這時才見到美容手術最大的挑戰，對於要求高的病人真的很難讓他滿意，即使這類的手術可能可以賺不少錢，但面對病人的壓力卻一點也不小。以前曾經想過美容手術對病患心理層面的影響，不過如果要走外科的話，目前對這一塊並沒有特別的興趣就是。

還有一個是狐臭的女性，要用類似抽脂的方式把腋下的大汗腺刮乾淨，看球 V 刮起來很順手，他也讓我試了一下，喔喔～明明就很累，而且刮不太動啊！聽說肚子的抽脂手術好像也類似這樣，果然做這樣的手術，瘦到的不只是病人，醫生也瘦了。

文字版口頭報告

兩個禮拜 intern 總共有兩次報告的機會，結果五個裡面就兩個陽明的中獎，唔～不是聽說主任很度爛陽明的嗎？怎麼總醫師還挑了都是陽明的來被羞辱？

不知道什麼原因，他們報告的方式不是做投影片，而是希望把 paper 整理成條列式的文章，然後再做口頭報告，其實我本來不太喜歡這種方式，感覺台下聽報告的人一直看著講義，自己也是看著講義照念，少了點報告的樂趣，不過真的報過後，也就不那麼排斥這樣的方法了。而且如果講義做得好，這份資料可能比投影片更有保存和參考價值吧！

我報的是有關顏面 frontal region 的 flap，一開始對整外的基礎知識很薄弱，paper 看過一遍還是無法想像實際的情形，只得再去翻書把基礎的東西先看看，之後再回來看 paper，的確較能理解，所以說主任不喜歡陽明沒上整外這門課也不是沒道理。（不過我們也是無辜的啊！）

報告當天主任有事沒來，少了一次被羞辱的機會，不過之前大查房時已經被羞辱過，可能他的目的已經達到，所以放我一馬？ XD

換藥經驗和能力還是不夠

每天換著病人的 wet dressing 時，病人和家屬總會問傷口情形如何，有時候其實自己回答得很心虛，我不知道怎麼預測傷口的情形，有時候是一種直覺，我不知道經過幾年的醫學訓練下來，這個直覺究竟有沒有比一般民眾更強，但那只是一種直覺。

很多時候會被問到傷口情形如何，回答的內容大概是有沒有紅腫，裡面乾不乾淨，有沒有 pus 之類的，但我不認為看這些東西我會比民眾強到哪，差別說不定頂多是一般民眾不敢看，我們不得已還得靠很近幫他們清傷口換紗布。

另外，我換藥的速度也慢，似乎有點婦人之仁，我知道該用力搓洗時就要用力，但病人痛得唉唉叫時我也同樣無助，因為事情不會太多，所以有時候我會在那裡耗著，順便觀察 Demorol onset 的反應，不過最近的幾個傷口 Demorol 好像都不怎麼有效，最後我 try 了一次直接在傷口上撒 Xylocaine，好像稍微有效一點，說不定以後可以再試試。不過換藥速度慢的結果就是，在病房耗太久，進刀房的胃口會差一點，另外，還會 delay 體檢時間。T_T

說不定是經驗不夠、看得太少、換得太少、中榮 intern 太涼… 但我對傷口真的沒有 sense。

快閃

做為回到外科的第一個科別，經過一年的磨練下來，自己面對醫院工作的態度已經不太相同，逐漸可以體會學長姐會盡量趕在下班前把工作完成的心情，要是可以的話，我現在也都盡量先把事情做完，學習很有趣，不過也要照顧一下下班後的生活品質才是。^^a